Советы косметолога. Как избавиться от пигментации кожи

Бляшки на коже: причины появления, при каких заболеваниях возникают, диагностика и способы лечения.

Определение

Бляшка – это патологический элемент с четкими краями, который возвышается над поверхностью кожи или сливается с ней, размером более 5 мм.

В дерматологии выделяют множество разновидностей бляшек – около 70 болезней протекают с образованием этих элементов, что делает бляшку одним из самых часто встречающихся высыпаний.

Разновидности бляшек

По форме бляшки бывают круглыми, овальными и неправильной формы. Со временем форма, поверхность и внешний вид этого элемента могут изменяться.

По причине возникновения бляшки могут быть как проявлением заболеваний кожи, так и симптомом болезней внутренних органов и систем (аутоиммунные реакции, болезни печени, онкологические процессы, аллергические реакции).

Бляшки бывают сухими, гладкими, красными, коричневыми, серо-белыми и пр.

Возможные причины появления бляшек

Сухие бляшки на коже у взрослых могут быть проявлением следующих заболеваний:

1. Грибковое поражение кожи, сопровождающееся бляшками с выраженным зудом.
2. Аллергические реакции характеризуются появлением на коже гладких сухих бляшек, пятен розового цвета, волдырей, которые сильно зудят и доставляют выраженный дискомфорт. Могут развиваться как при контакте кожи с аллергеном, так и при попадании его на слизистые (например, при крапивнице, поллинозе, пищевой и контактной аллергии).
3. Псориаз – хроническое неинфекционное заболевание кожи, при котором образуются шелушащиеся сухие бляшки на локтях, коленях, волосистой части головы, склонные к слиянию и сопровождающиеся слабовыраженным зудом.

4. Сухие бляшки формируются на коже, если она длительное время подвергается стрессовым воздействиям с потерей своих защитных функций.
5. Заболевания пищеварительного тракта, сопровождающиеся синдромом мальабсорбции (нарушением всасывания витаминов и микроэлементов в тонкой кишке), хронические заболевания печени и других органов, при которых в дерме накапливаются вещества, в норме в ней не присутствующие, также ведут к появлению сухих бляшек.
6. Солнечная кератома – предраковое состояние, для которого характерно наличие на коже множества светло-сероватых бляшек.

Появление на коже

красных бляшек

говорит об их хорошем кровоснабжении. Возможными причинами такого состояния могут быть следующие нозологии:

1. Лекарственная токсидермия – аллергическая реакция, сопровождающаяся появлением на коже элементов в виде бляшек. В тяжелых случаях может развиться синдром Лайелла или Стивенса–Джонсона – токсического эпидермального некролиза.

2. Дерматит Дюринга (герпетиформный) – хроническое заболевание кожи без установленной этиологии, для которого характерно рецидивирующее появление на коже сыпи различной морфологии, сопровождающейся сильным кожным зудом и жжением.
3. Грибовидный микоз – первичная Т-клеточная лимфома кожи, злокачественное лимфоидное поражение, в первую очередь кожи. На коже появляются чешущиеся красные бляшки, напоминающие экзему. На начальных стадиях хорошо поддаются лечению гормональными мазями, однако само заболевание требует более сложной терапии.

4. У детей появление красных пятен и бляшек на коже чаще всего связано с аллергической реакцией на пищевые продукты.

Коричневые бляшки

возникают в тех случаях, когда в пораженном участке дермы откладывается меланин, что и обуславливает коричневый (темный) цвет. Возможными причинами могут быть следующие заболевания:

1. Невус Беккера – аномалия развития дермы, когда на коже появляются темные бляшки с неровной поверхностью, на которых со временем могут начать расти волосы.
2. Пигментный невус – «родимое пятно», может возвышаться над кожей, имеет коричневую или темную окраску.
3. Меланома – самая злокачественная опухоль кожи, характеризующаяся стремительным метастазированием. Развивается преимущественно из невусов и родинок. При изменении характера поверхности, границ родинки, увеличении ее размеров, появлении кровоточивости необходимо незамедлительно обратиться к дерматологу или онкологу для исключения развития меланомы.
4. Базальноклеточный рак кожи чаще локализуется на голове, лице, шее, не метастазирует, характеризуется медленным ростом.
5. Сенильная кератома встречается у людей пожилого возраста, развивается, вероятнее всего, из-за недостатка витаминов, обилия потребляемых животных жиров, чувствительности кожи к ультрафиолету вследствие нарушения ее защитных функций. Типичная локализация – лицо, шея, открытые участки тела.
6. Себорейная кератома – желтоватая бляшка на коже, которая со временем трансформируется в темно-коричневый нарост, который склонен шелушиться, сильно зудеть, покрываться трещинами, кровоточить и может служить входными воротами для инфекции.

К каким врачам обращаться

При образовании на коже бляшек необходимо обратиться к дерматологу для установления причин появления данного элемента сыпи.

Диагностика и обследования при появлении бляшек

Для диагностики грибкового поражения кожи используется соскоб с пораженного участка для последующего микроскопического изучения.

Развитие аллергической реакции требует обращения за медицинской помощью для выявления аллергена, назначения антигистаминных, иногда – гормональных препаратов. В клинических случаях аллергии наряду с кожными пробами проводят анализы с использованием различных наборов распространенных аллергенов и триггеров: панель на респираторные аллергены, на пищевые аллергены и на их сочетание.

Разработка и совершенствование методов неинвазивной диагностики заболеваний кожи — приоритетное направление развития современной дерматологии. К наиболее распространенным методам неинвазивной диагностики относятся фотографирование, дерматоскопия, УЗИ, оптическая когерентная томография. Одним из простых неинвазивных диагностических тестов является визуализация кожи в УФ-свете (свете Вуда). Однако в российской научной литературе этому методу уделено недостаточно внимания. В статье обобщены сведения о возможностях использования данного метода в практике врача-дерматовенеролога.

Лампа Вуда. В 1903 г. физик из г. Балтимора Р.У. Вуд сконструировал лампу, представлявшую собой ртутно-кварцевую газоразрядную лампу высокого давления, оборудованную фильтром из силиката бария, содержащим 9% оксида никеля [1]. Такой фильтр позволял задерживать видимый свет и пропускал только длинноволновое УФ-излучение с длиной волны 320—400 нм и пиком эмиссии 365 нм. Впоследствии эта лампа была названа лампой Вуда, а генерируемый свет — светом Вуда. В 1925 г. французские врачи J. Margot и P. Deveze впервые сообщили о возможности использования лампы Вуда в дерматологии [2].

УФ-излучение, индуцируемое лампой Вуда, позволяет визуализировать в коже и волосах флюоресценцию, в основе которой лежит поглощение света электронами и переход их в возбужденное, нестабильное состояние. Возвращение электронов на основную орбиталь сопровождается излучением в видимой области спектра (400—700 нм) в виде специфического свечения. При визуализации кожи в УФ-свете могут наблюдаться различные типы флюоресценции, характер которых зависит от объекта, подвергающегося облучению.

В настоящее время лампа Вуда применяется в повседневной клинической практике (рис. 1)

и входит в стандарт оснащения кабинета врача-дерматовенеролога (приложения № 8 и № 23 к Порядку оказания медицинской помощи населению по профилю «Дерматовенерология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. № 924н).

Другие источники и устройства. С развитием современных технологий появились новые источники излучения и устройства, позволяющие визуализировать изображения кожи в УФ-свете. В последние годы в качестве источников ультрафиолета все чаще используют люминесцентные лампы со встроенным фильтром с черным покрытием (стекло Вуда), не пропускающим видимый свет. Все большую популярность завоевывают светодиоды, генерирующее излучение аналогичного диапазона.

В МНПЦДК разработано и активно применяется устройство, в котором источники УФ-излучения совмещены с блоком регистрации изображений (рис. 2).

Основу этого блока составляет цифровая фотокамера с системой светофильтров и модулем автофокусировки. Данное устройство является модификацией разработанного ранее устройства для динамического клинико-инструментального наблюдения за пациентами с поражениями кожи (патент на ПМ № 177110 от 17.04.2022). Источники УФ-излучения и блок регистрации размещены на штативе с электроприводом. Для лучшей визуализации изучаемого объекта предусмотрена возможность регулировки интенсивности излучения и формирования различных вариантов светотеневого изображения. Предварительную наводку на объект осуществляют при помощи лазерного луча красного света в виде горизонтальной линии. Блоком регистрации управляют дистанционно, полученные изображения передают в компьютер и подвергают обработке и архивации. С созданием такого устройства стало возможным обследовать в УФ-свете не только отдельные участки тела, но и весь кожный покров с последующим фотографированием очагов поражения.

Флюоресценция здоровой кожи в УФ-свете обычно слабая или отсутствует, однако при некоторых заболеваниях можно наблюдать интенсивную флюоресценцию очагов поражения с характерными особенностями. Ниже рассмотрены основные аспекты применения метода визуализации кожи в УФ-свете в практике дерматовенеролога (основные показания к применению метода представлены в таблице.

При нарушениях пигментации кожи некоторые очаги поражения плохо визуализируются при естественном освещении. Установлено, что одним из основных хромофоров, поглощающих ультрафиолет, является меланин [3]. Уменьшение или увеличение его содержания влияет на характер визуализации кожи в УФ-свете, благодаря чему этот метод можно использовать для неинвазивной диагностики заболеваний, сопровождающихся де-, гипо- и гиперпигментацией кожи.

Де- и гипопигментации. У светлокожих людей очаги де- и гипопигментации кожи нередко не видны при естественном освещении. Осмотр кожи в УФ-свете значительно улучшает их визуализацию. В депигментированных очагах (как правило, при витилиго) меланин в эпидермисе отсутствует или его содержание значительно уменьшено, в результате в коже образуется оптическое окно, позволяющее увидеть флюоресценцию дермального коллагена, индуцируемую ультрафиолетом. При осмотре в УФ-свете очаги депигментации выглядят обычно как ярко светящиеся пятна белого или голубовато-белого цвета с четкими контурами (рис. 3).

Данный метод диагностики помогает оценить у больных витилиго степень уменьшения пигментации кожи и площадь поражения.

Следует учесть, что изображения кожи в УФ-свете обычно имеют голубоватый оттенок (см. рис. 3б). Для более четкой визуализации светлых и темных фрагментов полученные файлы целесообразно конвертировать в черно-белый формат с расширенным динамическим диапазоном, отображающим оттенки серого цвета (см. рис. 3в).

Визуализация кожи в УФ-свете позволяет не только диагностировать витилиго, но и выявить признаки восстановления пигментации в очагах поражения, а также оценить эффективность лечения (рис. 4).

Кроме того, этот метод используют для дифференциальной диагностики витилиго с различными гипопигментациями — он помогает отличить полную депигментацию от частичного уменьшения содержания меланина в коже. Так, при осмотре в УФ-свете пораженной кожи больных туберозным склерозом, депигментированным невусом, гипомеланозом Ито, белым лишаем, поствоспалительной гипопигментацией очаги поражения обычно выглядят как белые, тускло-белые или белесоватые пятна, однако яркой флюоресценции, свойственной витилиго, в них не наблюдают (рис. 5).

У больных прогрессирующим пятнистым гипомеланозом наряду с очагами гипопигментации в волосяных фолликулах наблюдается флюоресценция Propionibacterium acnes кораллово-красного цвета [4].

При анемическом невусе гипопигментация обусловлена уменьшением содержания в коже гемоглобина, тогда как уровень меланина в ней не изменен. В связи с этим при осмотре в УФ-свете он становится невидимым, поскольку не флюоресцирует.

Гиперпигментации. Визуализация кожи в УФ-свете — хорошее подспорье в диагностике патологии, сопровождающейся гиперпигментацией кожи (хлоазма, веснушки и др.). Известно, что УФ-излучение значительно поглощается гиперпигментированными очагами, тогда как окружающая кожа рассеивает и отражает его. Установлено также, что большая часть УФ-лучей абсорбируется эпидермисом и лишь небольшое количество ультрафиолета достигает дермы. В связи с этим эпидермальная гиперпигментация при осмотре в УФ-свете проявляется более четко, чем при естественном освещении, поскольку контраст между пораженной и здоровой кожей становится более выраженным. При дермальной гиперпигментации различия в окраске пораженной и окружающей здоровой кожи, наоборот, становятся менее заметными. Таким образом, метод визуализации кожи в УФ-свете в определенной мере позволяет оценить глубину преимущественного накопления меланина в коже [3].

Так, например, очаги хлоазмы эпидермального типа при осмотре кожи в УФ-свете выглядят более темными, чем при естественном освещении, и четко контрастируют с окружающей непораженной кожей (рис. 6).

Хлоазма дермального типа при облучении ультрафиолетом не меняет свой цвет (усиления контраста очагов поражения с окружающей здоровой кожей не наблюдается). Описанные различия в визуализации позволяют использовать этот метод диагностики для определения тактики лечения хлоазмы, поскольку очаги эпидермального типа в отличие от очагов дермального типа более чувствительны к применению отбеливающих и других наружных средств.

Следует заметить, что у людей с V и VI фототипами кожи визуализация гиперпигментаций кожи в УФ-свете малоинформативна, поскольку не выявляет контраста между пораженной и здоровой кожей.

Дерматофитии. Некоторые виды дерматофитов (грибы рода Microsporum, T.schoenleinii) способны флюоресцировать в УФ-свете. Так, грибы M.canis, M. audouinii, M.distortum, M. ferrugineum при облучении вырабатывают соединение птеридин, флюоресцирующее ярко-зеленым, сине-зеленым или желто-зеленым светом (рис. 7).

M.gypseum флюоресцирует тусклым желтым светом. Возбудитель фавуса Trichophyton Sсhoenleinii флюоресцирует тусклым синим, зеленым или желто-зеленым светом. Это свойство грибов нашло применение в диагностике поражения волос при микроспории и фавусе.

Необходимо подчеркнуть, что выявление флюоресценции дерматофитов не является основанием для постановки диагноза, но позволяет определить локализацию поражения и выбрать пораженные волосы для микроскопического и культурального исследования. Данный метод диагностики можно использовать при проведении профилактических осмотров в детских коллективах (детские сады, школы), а также для оценки эффективности лечения больных. При этом следует иметь в виду, что прекращение свечения в процессе лечения не является основанием для окончания курса терапии.

Разноцветный лишай. Возбудителем разноцветного лишая являются грибы рода Malassezia (Pityrosporum), флюоресцирующие желтовато-белым, золотисто-желтым, медно-оранжевым или буроватым светом. Выявление флюоресценции помогает установить диагноз при субклиническом течении заболевания, а также оценить распространенность поражения и провести дифференциальную диагностику с другой патологией, сопровождающейся нарушением пигментации кожи.

Фолликулит, вызванный грибами Malassezia (Pityrosporum). Грибы Malassezia furfur, способные вызывать воспаление в волосяных фолликулах, при облучении УФ-светом флюоресцируют голубовато-белым светом, что позволяет дифференцировать эту форму фолликулита от бактериального фолликулита.

Propionibacterium acnes. Наиболее известными бактериями, вызывающими флюоресценцию в УФ-свете, являются Propionibacterium acnes (P.acnes), входящие в состав бактериальной флоры кожи. Эти бактерии продуцируют копропорфирин III, флюоресцирующий кораллово-красным или оранжево-красным светом. P.acnes играют существенную роль в патогенезе обыкновенных угрей. При осмотре кожи в УФ-свете можно объективно оценить распределение и площадь поражения данной инфекцией. C.W. Choi и соавт. [5] показали, что флюоресценция фолликулов на коже щек коррелирует с количеством P.acnes. Данный метод диагностики может быть полезен не только для определения степени обсемененности кожи P.acnes, но и для оценки эффективности лечения больных при развитии резистентности к антибактериальным препаратам.

Эритразма. Возбудителем эритразмы являются микроорганизмы Corynebacterium minutissimum, флюоресцирующие в УФ-свете кораллово-красным светом (рис. 8).

Визуализация флюоресценции C.minutissimum используется для дифференциальной диагностики эритразмы с опрелостью, отрубевидным лишаем и псориазом. Следует иметь в виду, что флюоресценция кожи при эритразме может сохраняться даже после эрадикации возбудителя.

Синегнойная инфекция. Синегнойная палочка Pseudomonas aeruginosa является одним из возбудителей гнойно-воспалительных процессов в коже. Она вырабатывает пигмент флюоресцеин, флюоресцирующий при облучении УФ-светом зеленым, желтовато-зеленым или синим светом. Флюоресценция, вызываемая Pseudomonas aeruginosa, используется в клинической практике в качестве теста ранней диагностики инфицирования ожогов и различных ран синегнойной палочкой и помогает подобрать необходимое лечение на ранней стадии заболевания (до получения соответствующей культуры в бактериальном посеве).

Трихомикоз подмышечный (трихобактериоз). Возбудителем заболевания являются бактерии рода Corynebacterium (Corynebacterium flavescens, Corynebacterium sp.), флюоресцирующие в УФ-свете желтым, желто-белым или желтовато-зеленым светом [6].

Порфирии представляют собой группу заболеваний, обусловленных нарушением метаболизма порфиринов. У больных порфириями происходит накопление порфиринов в различных тканях, которое можно выявить в образцах мочи, эритроцитов, кала, тканей зубов и др. При облучении образцов, содержащих порфирины, УФ-светом обычно выявляется характерная флюоресценция красно-розового, розово-красного или оранжево-розового цвета (рис. 9).

Флюоресценция порфиринов при разных формах порфирий имеет свои особенности. При поздней кожной порфирии флюоресценцию можно обнаружить в моче и биоптатах печени, при вариегатной порфирии порфирины в моче флюоресцируют только в период обострения, тогда как в кале они флюоресцируют даже в период ремиссии [1]. При врожденной эритропоэтической порфирии (болезнь Гюнтера) флюоресценция порфиринов наблюдается в моче, тканях зубов и костном мозге. При эритропоэтической протопорфирии порфирины временно флюоресцируют в эритроцитах (при проведении флюоресцентной микроскопии), в то время как в моче их не выявляют. При острой перемежающейся порфирии флюоресценции обычно не наблюдают.

Опубликована информация о применении УФ-света для визуализации некоторых других заболеваний, однако обоснованность и эффективность такой диагностики требует дальнейшего изучения. Метод визуализации кожи в УФ-свете используют также для интраоперационной неинвазивной оценки жизнеспособности кожных лоскутов при проведении трансплантации кожи, для визуализации скрытых очагов актинического кератоза и границ новообразований кожи при определении оптимальной тактики хирургического лечения или фотодинамической терапии.

В работе H. Lim и соавт. [7] показана эффективность применения УФ-света в сочетании c использованием экзогенного флюорофора флюоресцеина для интраоперационной неинвазивной оценки жизнеспособности кожных лоскутов при проведении трансплантации кожи. В ряде исследований показана целесообразность применения УФ-света для выявления скрытых очагов актинического кератоза, а также для визуализации границ новообразований кожи (базальноклеточный и плоскоклеточный рак кожи, болезнь Боуэна) с целью определения оптимальной тактики лечения [8—11]. Осмотр в УФ-свете в этих случаях проводят после предварительной аппликации на кожу фотосенсибилизирующего препарата метиламинолевуленовой кислоты, индуцирующей в очагах актинического кератоза и опухолевого роста образование порфиринов (включая протопорфирин IX), флюоресцирующих при облучении красно-розовым светом.

Известны данные о применении УФ-света для выявления атрофических изменений слизистой оболочки влагалища [12], для визуализации субклинических проявлений и оценки распространенности патологического процесса у больных локализованной склеродермией [13], при обследовании очагов порокератоза с целью проведения дифференциальной диагностики с кольцевидной формой красного плоского лишая и кольцевидной гранулемой [14], для диагностики пигментации ногтей, обусловленной применением тетрациклина [15]. Вместе с тем следует иметь в виду, что в ряде случаев при облучении УФ-светом наблюдается ложноположительная флюоресценция, которую могут вызывать некоторые медикаменты (содержащие вазелин, салициловую кислоту и др.), чешуйки, находящиеся на коже, волокна ткани, рубцы, лимонный сок, краска для волос, а также свет, отраженный от белого халата врача, и др. [16].

Таким образом, визуализация кожи в УФ-свете — простой и достаточно информативный метод неинвазивной диагностики заболеваний кожи: нарушений пигментации, микозов, бактериальных кожных инфекций, порфирий. В ряде случаев характер свечения может помочь врачу-дерматовенерологу не только диагностировать ту или иную патологию кожи, но и оценить эффективность проводимого лечения. Необходимо проведение дальнейших исследований с целью разработки новых эффективных методов визуализации кожи, основанных на использовании современных технологий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Потекаев Н.Н. — https://orcid.org/0000-0002-9578-5490

Кочетков М.А. — https://orcid.org/0000-0002-5788-4666

Волнухин В.А. — https://orcid.org/0000-0002-8363-5188

Петров В.А. — https://orcid.org/0000-0002-9706-1920

Автор, ответственный за переписку: Кочетков М.А. —
e-mail: [email protected]